43rd CRITICAL CARE CONGRESS

Começa hoje, em São Francisco, o 43rd Critical Care Congress. Um dos mais importantes eventos da especialidade no mundo.

Para maiores informações sobre o congresso, acesse o site:

http://www.sccm.org/Education-Center/Annual-Congress/Pages/default.aspx

Manejo de Vias Aéreas em Pacientes neurológicos (HIC)

Boa tarde a todos!

A AMIB divulgou recentemente um ótimo protocolo de manejo de vias aéreas em pacientes neurológicos (HIC). O protocolo foi desenvolvido pela equipe do Hospital São Lucas, do Rio de Janeiro, coordenada pelo Dr. Marcos Knibel  qual pode ser acessado pelo site:

http://www.amib.org.br/fileadmin/user_upload/amib/PaNCE_Intubac_a_o_traqueal_e_ventilac_a_o_meca_nica.pdf

US na UTI: Uma ferramenta diagnóstica e de monitorização no paciente gravemente enfermo

O US tem ganhado progressivamente um maior destaque na Unidade de Terapia Intensiva. Sendo utilizado tanto para diagnosticar patologias, quanto para a monitorização do paciente gravemente enfermo (tanto ventilatória, quanto hemodinâmica). Podendo ser até considerado como uma extensãp do exame físico na UTI.

A sinusite maxilar é uma das causas de febre em pacientes gravemente enfermos, além de ser um importante sítio primário de outras complicações mais graves, como a pneumonia e a meningite. A avaliação de seios maxilares patológicos por meio do US, por médico intensivista, apresenta sensibilidade de 86%² e uma especificidade de 100%². Em casos de hipertensão intracraniana, o rastreamento através da mensuração do diâmetro da bainha do nervo óptico, apresenta sensibildade de 90% e especificidade de 85% (área sob curva ROC de 0,94)³. Tendo uma sensibilidade de diagnóstico para pneumonia variando de 94 a 100%; com uma especificidade variando em torno de 88 a 100%, conforme a apresentação ultrassonográfica encontrada. ⁴

Nesse caso, demonstramos essa realidade, através do breve relato do caso do paciente E.O.;  que foi internado na UTI do HU-UFPB devido a quadro de sepse grave, com provável foco pulmonar e com meningite. O paciente apresentava-se com rebaixamento de nível de consciência, com escore 06 na escala de coma de Glasgow, motivo pelo qual foi realizada intubação orotraqueal e iniciada ventilação mecânica invasiva com pressão positiva.

Em avaliação admissional por US pulmonar constatou-se pulmão normal (padrão pulmonar A em todas as zonas estudadas bilateralmente); o que em conjunto com uma veia cava de 0,51 cm com colapsabilidade completa durante o ciclo ventilatório, foram tidos como preditores de fluidorresponsividade. Motivo pelo qual o paciente foi conduzido com terapia de reposição volêmica com cristalóide. Além, de conduzir ao raciocínio que o pulmão provavelmente não seria o foco infeccioso em questão.

Ao ser realizada a mensuração do diâmetro da bainha do nervo óptico, ao US transocular, obteve-se uma medida de 0,65 cm. O que corresponde com elevada acurácia a uma pressão intracraniana maior ou igual a 20 mmHg. 

O seio maxilar esquerdo, ao US, encontrava-se com opacidade.

Com tais dados, concluiu-se que o paciente encontrava-se com sinusite e hipertensão intracraniana. Sendo a primeira o provável foco infeccioso inicial. Além de constatar a fluidorresponsividade do paciente. Essa avaliação inicial foi inferior a 05 minutos. A terapia de reposição volêmica foi, também, guiada pelo US.  Através da análise do US Pulmonar (verificação de aparecimento de Linhas B) e pelo diâmetro e variabilidade da veia cava inferior. 

Portanto, como demonstrado nesse caso, o US é uma ferramenta com inúmeras utilidades para a rotina do intensivista. Podendo fornecer informações extremamente úteis para guiar o diagnóstico e a conduta nos pacientes internados na UTI.

1. Rouby JJ, Laurent P, Gosnach M, Cambau E, Lamas G, Zouaoui A, Leguillou , JL, Bodin L, Khac TD, Marsault C, Poète P, Nicolas MH, Jarlier V, Viars P (1994) . Risk factors and clinical relevance of nosocomial maxillary sinusitis in the critically ill. Am J Respir Crit Care Med 150:776–783 

2. Lichtenstein D, Biderman P, Mezière G, Gepner A (1998) The sinusogram: real-time ultrasound sign of maxillary sinusitis. Intensive Care Med 24:1057–1061

3. Dubourg J., Javouhey E., Geeraerts T., Messerer M., Kassai B.. Ultrasonography of optic nerve sheath diameter for detection of raised intracranial pressure: a systematic review and meta-analysis. Intesive Care med (2011) 37:1059–1068

4. Lichtenstein D A and Meziere G A, Relevance of lung in the diagnosis of acute respiratory failure: The BLUE Protocol. Chest, 2008. 134(1): p. 117-25 

US Pulmonar como ferramenta para guiar o recrutamento alveolar em paciente sob Ventilação Não-Invasiva

A Ventilação Não-Invasiva (VNI) com pressão positiva é uma excelente ferramenta para realizar o recrutamento alveolar em pacientes gravemente enfermos, com áreas pulmonares pouco "aeradas", como em casos de atelectasia. Nesses pacientes, a utilização da ultrassonografia pulmonar pode desempenhar um excelente papel na monitorização do recrutamento. O que se justifica pela avaliação da "aeração" pulmonar, como demonstrado nas imagens abaixo. As quais representam a análise ultrassonográfica de um paciente de 57 anos, com sequela de AVC isquêmico, traqueostomizado, com quadros de hipoxemia de repetição associados à atelectasias. Em que foi utilizado ultrassom para avaliar o recrutamento alveolar.

Tratamento da Síndrome Coronariana Aguda

Boa noite a todos.

As doenças cardiovasculares são causas importantes de mortalidade e morbidade na nossa sociedade. Portanto, devemos estar sempre atentos a todas nuâncias do seu tratamento, para podermos disponibilizar aos pacientes um atendimento digno e correto.

A aula do Dr. Marcelo Franken, disponível no site do Hospital Israelita Albert Einstein apresenta de forma objetiva o tratamento da SCA de forma atualizada. Portanto, recomendamos a todos que assistam a aula, que encontra-se disponível no site:

http://learning.einstein.br/p28gri0uzi3/?launcher=false&fcsContent=true&pbMode=normal

Uma boa aula a todos.

Eleições SOPAMI

Boa noite a todos!

Estou aproveitando este espaço para lembrar a todo associado em dia da AMIB, que amanhã inicia o processo eleitoral das diretorias regionais e dos Associados Representantes da AMIB.

Estamos concorrendo para a nossa diretoria (com a chapa presidida pela Dra Fabiana Araujo e composta por Dt Erick Albuquerque, Dr Andre Macedo, Dr Ericksson e eu - Paulo Gottardo -, bem como para representantes associados com Dra Yuzeth Assis e Dra Izaura Odir).

A votação será on-line, tendo abertura amanhã (dia 15 de outubro) ás 12h e permanecendo disponível até o dia 22 de outubro, às 12h. Os resultados da eleição serão divulgados no dia 22 de outubro às 16h no Portal da AMIB.

Para maiores informações:  http://www.amib.org.br/detalhe/noticia/tudo-pronto-para-as-eleicoes-2013-o-seu-voto-e-importante-participe/

Princípios da Ultrassonografia Pulmonar: interpretando o Blue Protocol

Boa noite a todos! Voltando a programação previamente estabelecida, após o adendo anterior; postamos agora uma aula introdutória da utilização do US pulmonar em pacientes gravemente enfermos. Baseado no Blue Protocol,  esse texto contemplará uma visão simples e resumida da  ultrassonografia pulmonar, como visualizaremos abaixo: 

Até a década de 90 o ultrassom era considerado um exame completamente inelegível para a análise pulmonar. Baseando-se no fato que o ar contido nos pulmões impedem a propagação das ondas de ultrassom, o que impossibilitaria a criação de imagens clinicamente úteis. O que limitou o US para quantificar derrames pleurais e guiar procedimentos (toracocentese).

Porém isso começou a mudar quando o Dr. Daniel Lichtenstein e a equipe do Ambroise Paré começaram a identificar alguns achados que se repetiam sistematicamente nas patologias pleuro-pulmonares. Estes achados foram então organizados em perfis e possibilitaram uma quebra de paradigma, comprovando que o US é um exame de grande acurácia para a identificação da grande maioria das doenças pleuro-pulmonares em pacientes gravemente enfermos. A partir disso, inúmeros estudos foram desenvolvidos, dentre os quais, o Blue Protocol merece um grande destaque por ter sido o norte da maioria dos estudos que se desenvolveram posteriormente.

   

O Blue Protocol foi desenvolvido com a finalidade de propor uma ordem racional ao exame, o validando para o dar o diagnóstico diferencial de dispnéia no pronto-socorro. Proporcionando uma maior agilidade e rapidez a sua aplicação. Primeiramente, houve a preocupação de apontar quais seriam os locais a serem avaliados pelo examinador no tórax do paciente. Idealmente deveríamos fazer uma varredura de todo o tórax, porém isso traria uma maior dificuldade e acarretaria num exame inviável para ser realizado de modo urgente pelo tempo que levaria. Assim, decidiu-se que a análise de poucos pontos (como acontece na ausculta pulmonar) poderiam acrescentar rapidez e agilidade ao exame. Esses foram descritos como os pontos “B”, os quais podemos ver na figura abaixo abaixo:

Nesses pontos, o transdutor deve ser colocado perpendicularmente ao gradil costal, formando uma imagem típica. A qual é descrita pelo Dr. Daniel Lichtenstein como “Bat Sign”. Configurando um espaço que levou a denominação de “Merlin’s space”.

Com a sistematização dos pontos de análise, faltava organizar uma forma de diagnosticar as patologias de modo simples e perpetuável. Assim, três perfis foram descritos: perfil A, perfil B e perfil C.

Quando não há deslizamento pleural algumas hipóteses devem ser consideradas: pneumotórax, intubação seletiva, ou alguma patologia pleural que implique nessa ausência. 

Para o diagnóstico de pneumotórax além da ausência do deslizamento pleural, ao ser avaliado o modo M, existe um sinal característico chamado de sinal da estratosfera. Um sinal patognomônico de pneumotórax é o Ponto P. O qual é a ilustração da movimentação da caixa torácica através do ciclo ventilatório que ocasiona a movimentação da lâmina de ar durante esse período.

Portanto, a ausência de deslizamento pleural não confirma o diagnóstico de pneumotórax. Porém, a presença de deslizamento, afasta esse diagnóstico. Ainda, conclui-se que se há ponto P, há pneumotórax.

O perfil A for caracterizado como o indicativo de um “US pulmonar normal”, ou seja, sem fibrose intersticial, sem edema cardiogênico, sem consolidação e sem pneumotórax. Ou seja, ou o paciente não tem alteração ou o paciente tem uma doença que poupa o parênquima que tem ligação com a pleural (como DPOC, Asma ou TEP). Seu diagnóstico é baseado em dois principais achados: a presença de deslizamento pleural e de Linhas A. Essas são artefatos que se formam quando a onda de US incide em uma pleura (a qual é caracterizada por uma linha branca que está a 0,5 cm da  que possua um parênquima livre de qualquer alteração em seu contato. Como o US é refletido pelo ar, ao incidir no ar ele reflete a linha pleural (linha branca encontrada há 0,5 cm da costela), a uma distância “x”, a qual é igual a encontrada entre a superfície da pele a linha pleural. As linhas A seguem então o mesmo princípio e se propaga sucessivamente, como podemos ver na figura abaixo:

Na vigência da presença de um perfil A, em um paciente dispnéico, um achado diferencial é o de tromboembolismo venoso. Para confirmar ou não esse diagnóstico é necessário avaliar a presença de trombose venosa profunda.

A ausência de TVP em um paciente dispnéico com perfil A corrobora com um diagnóstico de DPOC ou de Asma.

O perfil B é caracterizado pela presença de 03 ou mais linhas B (linhas que bem definidas, que se originam da linha pleural, que se acompanham o deslizamento pleural, apagam as linhas A e se perpetuam até o final da tela). Seu significado clínico é relacionado ao diagnóstico de edema cardiogênico ou fibrose pulmonar. Ou seja, ao encontrarmos um paciente com dispnéia e perfil B no pronto socorro, temos uma grande probabilidade e inferir que se trata de um paciente com edema pulmonar cardiogênico e assim guiarmos nossas condutas baseados nesses achados.

O perfil C é caracterizado por alterações pulmonares como o aerobroncograma dinâmico, consolidações, sinal do retalho ou linhas C (aparência semelhante a uma linha B, que se origina de uma consolidação subpleural). Essas alterações podem ser visualizadas nas figuras abaixo:

O Blue Protocol é baseado no fluxograma  abaixo:

Portanto, o Blue Protocol consegui demonstrar com seus resultados que o US é um exame de grande valia no diagnóstico do paciente com dispnéia no pronto-socorro. 

As próximas postagens irão demonstrar algumas peculiaridades do US pulmonar. Abordando sua aplicação clínica no diagnóstico e na monitorização de pacientes gravemente enfermos.

ARDS: SHIFTING FROM PATHOPHYSIOLOGY TO EVIDENCE. PROGRESS OR REGRESSION?"

Boa noite a todos!

Hoje iríamos postar a aula de US Pulmonar (princípios básicos). Porém, após ter o prazer de assistir a essa recente aula do Dr. Luciano Gattinoni sobre SDRA, ministrado no dia 09  de novembro, em Paris, no Congresso Europeu; consideramos mais prudente compartilhar com vocês essa grata experiência. A aula foi muito bem ministrada e bem atualizada. Porém, a mensagem mais significativa que fica após a aula é que sempre devemos considerar as evidências, não obstante, nunca devemos esquecer a fisiologia e o raciocínio clínico. Uma verdadeira lição, sobretudo tendo como fonte o Dr Gattinoni.

Boa aula a todos:   http://esicm.org/news-article/LIVES-2013-KEYNOTE-GATTINONI-icTV-full

ISF: International Sepsis Forum

    Durante os dias 05 e 06 de Novembro deste ano o Rio de Janeiro será a sede do maior evento de sepse do mundo: o "X International Sepsis Forum". O evento vai transcorrer nos dias que antecedem ao nosso Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva.
    O congresso conta com a presença ilustre de nomes como Tom Van der Poll, Steven Opal, Simon Finfer, Konrad Reinhart, John Marshall e Jean-Louis Vincent.
   A inscrição pode ser feito pelo site abaixo, tendo ainda a opção de realizar a inscrição em conjunto com o CBMI.

http://www.forumsepse.com.br/inscricao_tabela.aspx

Ultrassonografia na UTI

Nas últimas décadas a utilização da ultrassonografia tem aumentado significativamente na avaliação do paciente gravemente enfermo. Sendo hoje praticamente uma extensão do exame físico dessa população, podendo disponibilizar dados diagnósticos importantes e informações de extrema valia para a monitorização desses pacientes, mudando, assim diagnósticos e condutas.

Um dos  principais investigadores dessa aplicação, o Dr. Daniel Lichtenstein caracterizou muito bem esse espectro da utilização atual do US na UTI ao dar para seu último livro o título: ˜The Whole Body Ultrasound˜. Uma vez que praticamente todo nosso corpo pode ser avaliado direta ou indiretamente através do US, como podemos ver na tabela abaixo:

Muitos diagnósticos podem ser dados e condutas serem alteradas com a realização da ultrassonografia a beira do leito de UTI. Pacientes com suspeita de hipertensão intracraniana e que não podem ser submetidos a outros exames de imagem mais tradicionalmente empregados (como a tomografia de crânio, por exemplo), podem ser avaliados com a aferição do diâmetro da bainha do nervo óptico, pela ultrassonografia transocular. Bem como na avaliação de sinusite em pacientes com febre de origem indeterminada, ou ainda a ultrassonografia pulmonar a qual tem sido amplamente estudada e já é um exame validado e com boa acurácia para o diagnóstico da maioria das patologias pleuro-pulmonares.

A monitorização hemodinâmica ultrassonográfica tem a grande vantagem de ser não-invasiva e dinâmica, podendo aferir dados de pré-carga, pós-carga e contratilidade. Sendo considerado, portanto, um ótimo método para guiar condutas baseadas nos dados hemodinâmicos obtidos. 

Com essa apresentação inical, começaremos uma série de postagens sobre a utilização do US na UTI, procurando divulgar ainda mais a técnica. Com o intuito de ampliar a utilização do US na UTI.

Muito Obrigado

XVIII CBMI

Nos próximos dias 06 a 09 de Novembro ocorrerá no Rio de Janeiro o maior evento de Medicina Intensiva da América Latina: o "XVIII Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva". 

A programação científica abordará os principais temas da especialidade, os quais serão abordados por grande nomes da Medicina Intensiva nacional e internacional.

Para maiores informações, basta acessar o site: http://www.amib.org.br/cbmi2013/

Uma parte importante do programa da Residência de Medicina Intensiva do HULW/UFPB é seu cronograma acadêmico, no qual destacam-se aulas que abrangem os mais diversos temas da especialidade.

Assim sendo, consideramos de grande interesse a divulgação desse material, para disseminação do conhecimento associado ao manejo do paciente gravemente enfermo.

Durante as últimas décadas inúmeros estudos tem sido considerados como marcos no desenvolvimento da Medicina Intensiva. Os quais mudaram muitos paradigmas e abriram a percepção para uma prática médica essencialmente baseada em evidências.
Perante a isso, procuraremos nesse canal discutir, de modo direto e sucinto, alguns dos artigos que consideramos de maior impacto no manejo do paciente gravemente enfermo.

A utilização da ultrassonografia tem aumentado substancialmente sua importância no manejo do paciente gravemente enfermo. Nosso serviço tem se dedicado profundamente na realização de pesquisas sobre este tema. Sobretudo nos assuntos relacionados à ultrassonografia pulmonar, ao ultrassom de nervo óptico e ao ecocardiograma.

Portanto, consideramos de imensa valia criar um canal para discussão de casos clínicos de pacientes gravemente enfermos, baseados na avaliação de seus achados ultrassonográficos.

Esperamos sua colaboração em nossas discussões.

Durante os dias 04 e 05 de setembro de 2013, tivemos o prazer de organizar o “I Congresso da Residência de Medicina Intensiva da UFPB”. Foram dois dias de grande movimentação acadêmica em que tivemos o prazer de contar com a celebre presença de quase todos os residentes que já passaram pelo nosso HULW, além dos nossos digníssimos preceptores e de grandes nomes da Medicina Intensiva nacional. Esperamos que este tenha sido apenas o início de uma tradição. A qual certamente se tornará realidade em breve. O presidente do I Congresso, Dr. Erick Albu-querque condecorou, no encerramento do evento, a Dra Waneska Lucena como a presidente do II Congresso, garantindo para o ano de 2014 uma nova edição do nosso evento. Esperamos todos lá novamente em 2014!