Boa noite a todos! Voltando a programação previamente estabelecida, após o adendo anterior; postamos agora uma aula introdutória da utilização do US pulmonar em pacientes gravemente enfermos. Baseado no Blue Protocol, esse texto contemplará uma visão simples e resumida da ultrassonografia pulmonar, como visualizaremos abaixo:
Até a década de 90 o ultrassom era considerado um exame completamente inelegível para a análise pulmonar. Baseando-se no fato que o ar contido nos pulmões impedem a propagação das ondas de ultrassom, o que impossibilitaria a criação de imagens clinicamente úteis. O que limitou o US para quantificar derrames pleurais e guiar procedimentos (toracocentese).
Porém isso começou a mudar quando o Dr. Daniel Lichtenstein e a equipe do Ambroise Paré começaram a identificar alguns achados que se repetiam sistematicamente nas patologias pleuro-pulmonares. Estes achados foram então organizados em perfis e possibilitaram uma quebra de paradigma, comprovando que o US é um exame de grande acurácia para a identificação da grande maioria das doenças pleuro-pulmonares em pacientes gravemente enfermos. A partir disso, inúmeros estudos foram desenvolvidos, dentre os quais, o Blue Protocol merece um grande destaque por ter sido o norte da maioria dos estudos que se desenvolveram posteriormente.
O Blue Protocol foi desenvolvido com a finalidade de propor uma ordem racional ao exame, o validando para o dar o diagnóstico diferencial de dispnéia no pronto-socorro. Proporcionando uma maior agilidade e rapidez a sua aplicação. Primeiramente, houve a preocupação de apontar quais seriam os locais a serem avaliados pelo examinador no tórax do paciente. Idealmente deveríamos fazer uma varredura de todo o tórax, porém isso traria uma maior dificuldade e acarretaria num exame inviável para ser realizado de modo urgente pelo tempo que levaria. Assim, decidiu-se que a análise de poucos pontos (como acontece na ausculta pulmonar) poderiam acrescentar rapidez e agilidade ao exame. Esses foram descritos como os pontos “B”, os quais podemos ver na figura abaixo abaixo:
Nesses pontos, o transdutor deve ser colocado perpendicularmente ao gradil costal, formando uma imagem típica. A qual é descrita pelo Dr. Daniel Lichtenstein como “Bat Sign”. Configurando um espaço que levou a denominação de “Merlin’s space”.
Com a sistematização dos pontos de análise, faltava organizar uma forma de diagnosticar as patologias de modo simples e perpetuável. Assim, três perfis foram descritos: perfil A, perfil B e perfil C.
Quando não há deslizamento pleural algumas hipóteses devem ser consideradas: pneumotórax, intubação seletiva, ou alguma patologia pleural que implique nessa ausência.
Para o diagnóstico de pneumotórax além da ausência do deslizamento pleural, ao ser avaliado o modo M, existe um sinal característico chamado de sinal da estratosfera. Um sinal patognomônico de pneumotórax é o Ponto P. O qual é a ilustração da movimentação da caixa torácica através do ciclo ventilatório que ocasiona a movimentação da lâmina de ar durante esse período.
Portanto, a ausência de deslizamento pleural não confirma o diagnóstico de pneumotórax. Porém, a presença de deslizamento, afasta esse diagnóstico. Ainda, conclui-se que se há ponto P, há pneumotórax.
O perfil A for caracterizado como o indicativo de um “US pulmonar normal”, ou seja, sem fibrose intersticial, sem edema cardiogênico, sem consolidação e sem pneumotórax. Ou seja, ou o paciente não tem alteração ou o paciente tem uma doença que poupa o parênquima que tem ligação com a pleural (como DPOC, Asma ou TEP). Seu diagnóstico é baseado em dois principais achados: a presença de deslizamento pleural e de Linhas A. Essas são artefatos que se formam quando a onda de US incide em uma pleura (a qual é caracterizada por uma linha branca que está a 0,5 cm da que possua um parênquima livre de qualquer alteração em seu contato. Como o US é refletido pelo ar, ao incidir no ar ele reflete a linha pleural (linha branca encontrada há 0,5 cm da costela), a uma distância “x”, a qual é igual a encontrada entre a superfície da pele a linha pleural. As linhas A seguem então o mesmo princípio e se propaga sucessivamente, como podemos ver na figura abaixo:
Na vigência da presença de um perfil A, em um paciente dispnéico, um achado diferencial é o de tromboembolismo venoso. Para confirmar ou não esse diagnóstico é necessário avaliar a presença de trombose venosa profunda.
A ausência de TVP em um paciente dispnéico com perfil A corrobora com um diagnóstico de DPOC ou de Asma.
O perfil B é caracterizado pela presença de 03 ou mais linhas B (linhas que bem definidas, que se originam da linha pleural, que se acompanham o deslizamento pleural, apagam as linhas A e se perpetuam até o final da tela). Seu significado clínico é relacionado ao diagnóstico de edema cardiogênico ou fibrose pulmonar. Ou seja, ao encontrarmos um paciente com dispnéia e perfil B no pronto socorro, temos uma grande probabilidade e inferir que se trata de um paciente com edema pulmonar cardiogênico e assim guiarmos nossas condutas baseados nesses achados.
O perfil C é caracterizado por alterações pulmonares como o aerobroncograma dinâmico, consolidações, sinal do retalho ou linhas C (aparência semelhante a uma linha B, que se origina de uma consolidação subpleural). Essas alterações podem ser visualizadas nas figuras abaixo:
O Blue Protocol é baseado no fluxograma abaixo:
Portanto, o Blue Protocol consegui demonstrar com seus resultados que o US é um exame de grande valia no diagnóstico do paciente com dispnéia no pronto-socorro.
As próximas postagens irão demonstrar algumas peculiaridades do US pulmonar. Abordando sua aplicação clínica no diagnóstico e na monitorização de pacientes gravemente enfermos.
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