43rd CRITICAL CARE CONGRESS

Começa hoje, em São Francisco, o 43rd Critical Care Congress. Um dos mais importantes eventos da especialidade no mundo.

Para maiores informações sobre o congresso, acesse o site:

http://www.sccm.org/Education-Center/Annual-Congress/Pages/default.aspx

Manejo de Vias Aéreas em Pacientes neurológicos (HIC)

Boa tarde a todos!

A AMIB divulgou recentemente um ótimo protocolo de manejo de vias aéreas em pacientes neurológicos (HIC). O protocolo foi desenvolvido pela equipe do Hospital São Lucas, do Rio de Janeiro, coordenada pelo Dr. Marcos Knibel  qual pode ser acessado pelo site:

http://www.amib.org.br/fileadmin/user_upload/amib/PaNCE_Intubac_a_o_traqueal_e_ventilac_a_o_meca_nica.pdf

US na UTI: Uma ferramenta diagnóstica e de monitorização no paciente gravemente enfermo

O US tem ganhado progressivamente um maior destaque na Unidade de Terapia Intensiva. Sendo utilizado tanto para diagnosticar patologias, quanto para a monitorização do paciente gravemente enfermo (tanto ventilatória, quanto hemodinâmica). Podendo ser até considerado como uma extensãp do exame físico na UTI.

A sinusite maxilar é uma das causas de febre em pacientes gravemente enfermos, além de ser um importante sítio primário de outras complicações mais graves, como a pneumonia e a meningite. A avaliação de seios maxilares patológicos por meio do US, por médico intensivista, apresenta sensibilidade de 86%² e uma especificidade de 100%². Em casos de hipertensão intracraniana, o rastreamento através da mensuração do diâmetro da bainha do nervo óptico, apresenta sensibildade de 90% e especificidade de 85% (área sob curva ROC de 0,94)³. Tendo uma sensibilidade de diagnóstico para pneumonia variando de 94 a 100%; com uma especificidade variando em torno de 88 a 100%, conforme a apresentação ultrassonográfica encontrada. ⁴

Nesse caso, demonstramos essa realidade, através do breve relato do caso do paciente E.O.;  que foi internado na UTI do HU-UFPB devido a quadro de sepse grave, com provável foco pulmonar e com meningite. O paciente apresentava-se com rebaixamento de nível de consciência, com escore 06 na escala de coma de Glasgow, motivo pelo qual foi realizada intubação orotraqueal e iniciada ventilação mecânica invasiva com pressão positiva.

Em avaliação admissional por US pulmonar constatou-se pulmão normal (padrão pulmonar A em todas as zonas estudadas bilateralmente); o que em conjunto com uma veia cava de 0,51 cm com colapsabilidade completa durante o ciclo ventilatório, foram tidos como preditores de fluidorresponsividade. Motivo pelo qual o paciente foi conduzido com terapia de reposição volêmica com cristalóide. Além, de conduzir ao raciocínio que o pulmão provavelmente não seria o foco infeccioso em questão.

Ao ser realizada a mensuração do diâmetro da bainha do nervo óptico, ao US transocular, obteve-se uma medida de 0,65 cm. O que corresponde com elevada acurácia a uma pressão intracraniana maior ou igual a 20 mmHg. 

O seio maxilar esquerdo, ao US, encontrava-se com opacidade.

Com tais dados, concluiu-se que o paciente encontrava-se com sinusite e hipertensão intracraniana. Sendo a primeira o provável foco infeccioso inicial. Além de constatar a fluidorresponsividade do paciente. Essa avaliação inicial foi inferior a 05 minutos. A terapia de reposição volêmica foi, também, guiada pelo US.  Através da análise do US Pulmonar (verificação de aparecimento de Linhas B) e pelo diâmetro e variabilidade da veia cava inferior. 

Portanto, como demonstrado nesse caso, o US é uma ferramenta com inúmeras utilidades para a rotina do intensivista. Podendo fornecer informações extremamente úteis para guiar o diagnóstico e a conduta nos pacientes internados na UTI.

1. Rouby JJ, Laurent P, Gosnach M, Cambau E, Lamas G, Zouaoui A, Leguillou , JL, Bodin L, Khac TD, Marsault C, Poète P, Nicolas MH, Jarlier V, Viars P (1994) . Risk factors and clinical relevance of nosocomial maxillary sinusitis in the critically ill. Am J Respir Crit Care Med 150:776–783 

2. Lichtenstein D, Biderman P, Mezière G, Gepner A (1998) The sinusogram: real-time ultrasound sign of maxillary sinusitis. Intensive Care Med 24:1057–1061

3. Dubourg J., Javouhey E., Geeraerts T., Messerer M., Kassai B.. Ultrasonography of optic nerve sheath diameter for detection of raised intracranial pressure: a systematic review and meta-analysis. Intesive Care med (2011) 37:1059–1068

4. Lichtenstein D A and Meziere G A, Relevance of lung in the diagnosis of acute respiratory failure: The BLUE Protocol. Chest, 2008. 134(1): p. 117-25 

US Pulmonar como ferramenta para guiar o recrutamento alveolar em paciente sob Ventilação Não-Invasiva

A Ventilação Não-Invasiva (VNI) com pressão positiva é uma excelente ferramenta para realizar o recrutamento alveolar em pacientes gravemente enfermos, com áreas pulmonares pouco "aeradas", como em casos de atelectasia. Nesses pacientes, a utilização da ultrassonografia pulmonar pode desempenhar um excelente papel na monitorização do recrutamento. O que se justifica pela avaliação da "aeração" pulmonar, como demonstrado nas imagens abaixo. As quais representam a análise ultrassonográfica de um paciente de 57 anos, com sequela de AVC isquêmico, traqueostomizado, com quadros de hipoxemia de repetição associados à atelectasias. Em que foi utilizado ultrassom para avaliar o recrutamento alveolar.

Tratamento da Síndrome Coronariana Aguda

Boa noite a todos.

As doenças cardiovasculares são causas importantes de mortalidade e morbidade na nossa sociedade. Portanto, devemos estar sempre atentos a todas nuâncias do seu tratamento, para podermos disponibilizar aos pacientes um atendimento digno e correto.

A aula do Dr. Marcelo Franken, disponível no site do Hospital Israelita Albert Einstein apresenta de forma objetiva o tratamento da SCA de forma atualizada. Portanto, recomendamos a todos que assistam a aula, que encontra-se disponível no site:

http://learning.einstein.br/p28gri0uzi3/?launcher=false&fcsContent=true&pbMode=normal

Uma boa aula a todos.

Eleições SOPAMI

Boa noite a todos!

Estou aproveitando este espaço para lembrar a todo associado em dia da AMIB, que amanhã inicia o processo eleitoral das diretorias regionais e dos Associados Representantes da AMIB.

Estamos concorrendo para a nossa diretoria (com a chapa presidida pela Dra Fabiana Araujo e composta por Dt Erick Albuquerque, Dr Andre Macedo, Dr Ericksson e eu - Paulo Gottardo -, bem como para representantes associados com Dra Yuzeth Assis e Dra Izaura Odir).

A votação será on-line, tendo abertura amanhã (dia 15 de outubro) ás 12h e permanecendo disponível até o dia 22 de outubro, às 12h. Os resultados da eleição serão divulgados no dia 22 de outubro às 16h no Portal da AMIB.

Para maiores informações:  http://www.amib.org.br/detalhe/noticia/tudo-pronto-para-as-eleicoes-2013-o-seu-voto-e-importante-participe/

Princípios da Ultrassonografia Pulmonar: interpretando o Blue Protocol

Boa noite a todos! Voltando a programação previamente estabelecida, após o adendo anterior; postamos agora uma aula introdutória da utilização do US pulmonar em pacientes gravemente enfermos. Baseado no Blue Protocol,  esse texto contemplará uma visão simples e resumida da  ultrassonografia pulmonar, como visualizaremos abaixo: 

Até a década de 90 o ultrassom era considerado um exame completamente inelegível para a análise pulmonar. Baseando-se no fato que o ar contido nos pulmões impedem a propagação das ondas de ultrassom, o que impossibilitaria a criação de imagens clinicamente úteis. O que limitou o US para quantificar derrames pleurais e guiar procedimentos (toracocentese).

Porém isso começou a mudar quando o Dr. Daniel Lichtenstein e a equipe do Ambroise Paré começaram a identificar alguns achados que se repetiam sistematicamente nas patologias pleuro-pulmonares. Estes achados foram então organizados em perfis e possibilitaram uma quebra de paradigma, comprovando que o US é um exame de grande acurácia para a identificação da grande maioria das doenças pleuro-pulmonares em pacientes gravemente enfermos. A partir disso, inúmeros estudos foram desenvolvidos, dentre os quais, o Blue Protocol merece um grande destaque por ter sido o norte da maioria dos estudos que se desenvolveram posteriormente.

   

O Blue Protocol foi desenvolvido com a finalidade de propor uma ordem racional ao exame, o validando para o dar o diagnóstico diferencial de dispnéia no pronto-socorro. Proporcionando uma maior agilidade e rapidez a sua aplicação. Primeiramente, houve a preocupação de apontar quais seriam os locais a serem avaliados pelo examinador no tórax do paciente. Idealmente deveríamos fazer uma varredura de todo o tórax, porém isso traria uma maior dificuldade e acarretaria num exame inviável para ser realizado de modo urgente pelo tempo que levaria. Assim, decidiu-se que a análise de poucos pontos (como acontece na ausculta pulmonar) poderiam acrescentar rapidez e agilidade ao exame. Esses foram descritos como os pontos “B”, os quais podemos ver na figura abaixo abaixo:

Nesses pontos, o transdutor deve ser colocado perpendicularmente ao gradil costal, formando uma imagem típica. A qual é descrita pelo Dr. Daniel Lichtenstein como “Bat Sign”. Configurando um espaço que levou a denominação de “Merlin’s space”.

Com a sistematização dos pontos de análise, faltava organizar uma forma de diagnosticar as patologias de modo simples e perpetuável. Assim, três perfis foram descritos: perfil A, perfil B e perfil C.

Quando não há deslizamento pleural algumas hipóteses devem ser consideradas: pneumotórax, intubação seletiva, ou alguma patologia pleural que implique nessa ausência. 

Para o diagnóstico de pneumotórax além da ausência do deslizamento pleural, ao ser avaliado o modo M, existe um sinal característico chamado de sinal da estratosfera. Um sinal patognomônico de pneumotórax é o Ponto P. O qual é a ilustração da movimentação da caixa torácica através do ciclo ventilatório que ocasiona a movimentação da lâmina de ar durante esse período.

Portanto, a ausência de deslizamento pleural não confirma o diagnóstico de pneumotórax. Porém, a presença de deslizamento, afasta esse diagnóstico. Ainda, conclui-se que se há ponto P, há pneumotórax.

O perfil A for caracterizado como o indicativo de um “US pulmonar normal”, ou seja, sem fibrose intersticial, sem edema cardiogênico, sem consolidação e sem pneumotórax. Ou seja, ou o paciente não tem alteração ou o paciente tem uma doença que poupa o parênquima que tem ligação com a pleural (como DPOC, Asma ou TEP). Seu diagnóstico é baseado em dois principais achados: a presença de deslizamento pleural e de Linhas A. Essas são artefatos que se formam quando a onda de US incide em uma pleura (a qual é caracterizada por uma linha branca que está a 0,5 cm da  que possua um parênquima livre de qualquer alteração em seu contato. Como o US é refletido pelo ar, ao incidir no ar ele reflete a linha pleural (linha branca encontrada há 0,5 cm da costela), a uma distância “x”, a qual é igual a encontrada entre a superfície da pele a linha pleural. As linhas A seguem então o mesmo princípio e se propaga sucessivamente, como podemos ver na figura abaixo:

Na vigência da presença de um perfil A, em um paciente dispnéico, um achado diferencial é o de tromboembolismo venoso. Para confirmar ou não esse diagnóstico é necessário avaliar a presença de trombose venosa profunda.

A ausência de TVP em um paciente dispnéico com perfil A corrobora com um diagnóstico de DPOC ou de Asma.

O perfil B é caracterizado pela presença de 03 ou mais linhas B (linhas que bem definidas, que se originam da linha pleural, que se acompanham o deslizamento pleural, apagam as linhas A e se perpetuam até o final da tela). Seu significado clínico é relacionado ao diagnóstico de edema cardiogênico ou fibrose pulmonar. Ou seja, ao encontrarmos um paciente com dispnéia e perfil B no pronto socorro, temos uma grande probabilidade e inferir que se trata de um paciente com edema pulmonar cardiogênico e assim guiarmos nossas condutas baseados nesses achados.

O perfil C é caracterizado por alterações pulmonares como o aerobroncograma dinâmico, consolidações, sinal do retalho ou linhas C (aparência semelhante a uma linha B, que se origina de uma consolidação subpleural). Essas alterações podem ser visualizadas nas figuras abaixo:

O Blue Protocol é baseado no fluxograma  abaixo:

Portanto, o Blue Protocol consegui demonstrar com seus resultados que o US é um exame de grande valia no diagnóstico do paciente com dispnéia no pronto-socorro. 

As próximas postagens irão demonstrar algumas peculiaridades do US pulmonar. Abordando sua aplicação clínica no diagnóstico e na monitorização de pacientes gravemente enfermos.